Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Правилам предоставления
жилищных субсидий многодетным семьям
на приобретение жилого помещения или
строительство индивидуального
жилого дома

                                                                    Форма

                                        _________________________________

                                        (в орган местного самоуправления

                                           муниципального образования

                                              Московской области)

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

паспорт _____________________, выданный "___" _______________ ________ г.

          (серия, номер)                        (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                     (место выдачи паспорта)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                    (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный "___" ______ г.

                                  (серия, номер)

________________________________________________________________________,

         (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ___________________________________________________________,

                  (реквизиты доверенности, иного документа или

                            нормативно-правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                  (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ____________________________________________________

________________________________________________________________________)

   на обработку своих персональных данных с правом совершения следующих

    действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение

  (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том

     числе с использованием средств автоматизации, в соответствии с

   Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

    с целью получения жилищной субсидии на обеспечение жильем моей

многодетной семьи:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) адрес регистрации и места жительства;

4) данные документа, удостоверяющего личность;

5) данные семейного положения;

6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

7) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

8) данные жилищного положения;

9) данные о приобретаемом с помощью жилищной субсидии жилом помещении;

10) данные имущественного положения;

11) контактная информация.

     Данное мною согласие  на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я уведомлен(а) о том, что мой  тказ  в  предоставлении  согласия  на

обработку   вышеобозначенных   персональных   данных   влечет   за  собой

невозможность предоставления мне жилищной субсидии на приобретение жилого

помещения или строительство индивидуального жилого дома в соответствии  с

условиями, определенными подпрограммой "Улучшение жилищных условий семей,

имеющих  семь и  более детей"  долгосрочной целевой программы  Московской

области "Жилище" на 2013 - 2015 годы.

_______________ _____________________________________ ___________________

   (подпись)            (расшифровка подписи)              (дата подписи)