Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Правилам предоставления
государственной поддержки отдельным
категориям граждан на улучшение
жилищных условий с использованием
ипотечных жилищных кредитов

                                                                    Форма

                                   ______________________________________

                                        (руководителю органа местного

                                        самоуправления муниципального

                                   _______________________________________

                                        образования Московской области

                                   _______________________________________

                                   от гражданина - фамилия, имя, отчество,

                                   _______________________________________

                                       проживающего(ей) по адресу)

                                   _______________________________________

                             Заявление

             о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

паспорт ________, выданный ________________________ "__" _______ ____ г.,

даю согласие ____________________________________________________________

                 (наименование органа местного самоуправления)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации обработку моих персональных данных в целях участия

в  подпрограмме "Социальная ипотека" государственной программы Московской

области  "Жилище",  а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных", со сведениями, представленными мною в _____________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

для участия в подпрограмме:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) адрес регистрации и места жительства;

4) данные документа, удостоверяющего личность;

5) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

6) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

7) данные о приобретаемом жилом помещении;

8) данные  об ипотечном жилищном кредите для приобретения (строительства)

   жилого помещения;

9) номер  лицевого  счета,  открытого в банке, выбранном для обслуживания

   средств, предоставляемых в рамках подпрограммы;

10) данные  имущественного  положения, связанные с подтверждением наличия

    доходов, позволяющих получить кредит,  либо  иных  денежных  средств,

    достаточных для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья;

11) контактная информация;

12) иная информация, необходимая для участия в подпрограмме.

     Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных  данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я уведомлен(а) о том, что мой  отказ в  предоставлении  согласия  на

обработку  указанных  персональных  данных  влечет за собой невозможность

предоставления  мне  жилищной   субсидии  на приобретение (строительство)

жилья в рамках подпрограммы.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации   или   документов,  содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_______________ ______________________

   (подпись)     (фамилия и инициалы)

"___" ________ 20___ г.

         (дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних

            лиц подписывают их законные представители.