Приложение N 5. Заявление об аннулировании ранее присвоенного адреса земельного участка (объекта капитального строительства)

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                    Главе администрации

                                    _____________________________________

                                     (наименование муниципального района

                                             или городского округа

                                              Московской области)

                                    от ___________________________________

                                             (для юридических лиц -

                                            наименование организации,

                                             для физических лиц -

                                             фамилия, имя, отчество),

                                    _____________________________________

                                             (почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                            (контактный телефон)

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя, действующего

                                              по доверенности)

                              Заявление

     Прошу  аннулировать  ранее  присвоенный  адрес  земельного   участка

(объекта капитального строительства) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указываются сведения о земельном участке,

                 объекте капитального строительства)

_________________________________________________________________________

              (место нахождения, кадастровый номер и т.д.))

в связи с _______________________________________________________________

                              (указывается причина)

_________________ __________________

    Дата               Подпись

Приложение: _____________________________________________________________

                        (документы, которые представил заявитель)

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/\

\/ посредством личного обращения в *наименование ОМСУ*:

     /\

     \/ в форме электронного документа;

     /\

     \/ в форме документа на бумажном носителе;

/\

\/ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в  заявлении (только на

   бумажном носителе);

/\

\/ отправлением  по  электронной  почте (в форме электронного документа и

   только в  случаях  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

   правовых актах);

/\

\/ посредством  личного  обращения в многофункциональный центр (только на

   бумажном носителе);

/\

\/ посредством   направления  через  Единый   портал  государственных   и

   муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/\

\/ посредством  направления  через  Портал государственных и муниципальных

   услуг (только в форме электронного документа).

                   <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций, участвующих в предоставлении государственной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  государственной  услуги  и представляемых заявителем, так

как  сведения  по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден

______________________ __________________________________________________

  (подпись заявителя)            (Ф.И.О. заявителя, полностью)