Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 4
к административному регламенту

                                 В ______________________________________

                                       (наименование органа местного

                                              самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

___________________________________

___________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица

(в том числе физического лица,

зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

___________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного

уполномоченного лица, представителя

физического лица)

___________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

(вид документа, серия, номер

документа, кем и когда выдан)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

Контактная информация:

Телефон: __________________________

Эл. почта: ________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места

жительства (регистрации) физического

лица: ______________________________

____________________________________

____________________________________

Почтовый адрес: ____________________

____________________________________

                             Заявление

         о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                   от "____"_______________ 20__ г.

     В соответствии со  статьей 55 Градостроительного  кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование этапа: _____________________________________________________

площадь объекта: ________________________________________________________

строительный   адрес  объекта   (в   соответствии   с   разрешением   на

строительство):

_________________________________________________________________________

полный (почтовый) адрес объекта: ________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка: __________________________________.

При этом сообщаю:

     Строительство    осуществлялось    на   основании    разрешения   на

строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть) N __________, выданного

"___"__________ ____ г. _________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка:

N ______________________________________________________________________,

утвержденный "___"______________ ______ г. ______________________________

________________________________________________________________________.

  (дата и номер документа об утверждении ГПЗУ, орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства _________________________,

________________________________________________________________________.

                   (номер и дата документа)

Документ, подтверждающий  соответствие построенного,  реконструированного

объекта капитального строительства  требованиям технических регламентов и

подписанный лицом, осуществляющим строительство _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (наименование, номер и дата документа)

     Документы,        подтверждающие       соответствие    построенного,

реконструированного    объекта    капитального   строительства  проектной

документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической эффективности и

требованиям  оснащенности  объекта  капитального  строительства приборами

учета    используемых   энергетических  ресурсов,  и  подписанные  лицом,

осуществляющим строительство в соответствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (наименование, номер и дата документа)

     Документ,        подтверждающий        соответствие    построенного,

реконструированного    объекта   капитального  строительства  техническим

условиям    и  подписанный  представителями  организаций,  осуществляющих

эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии) __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (наименование, номер и дата документа)

     Схема,  отображающая  расположение построенного, реконструированного

объекта        капитального       строительства,    расположение    сетей

инженерно-технического   обеспечения  в  границах  земельного  участка  и

планировочную    организацию  земельного  участка  и  подписанная  лицом,

осуществляющим строительство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование, номер и дата документа)

     Документ,    подтверждающий    заключение    договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте ____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и дата документа)

     Заключение  органа государственного строительного надзора (в случае,

если  предусмотрено  осуществление государственного строительного надзора

и    иных    уполномоченных    органов)    о  соответствии  построенного,

реконструированного    объекта   капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,  заключения  государственного  экологического

контроля    в    случаях,  предусмотренных  законодательством  Российской

Федерации, Московской области ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата документа)

     Технический  план,  подготовленный  в  соответствии  с  требованиями

ст. 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости" ____

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания  (месту нахождения)  в форме

документа на бумажном носителе;

- направить  в форме  электронного  документа  в  личный кабинет  Портала

государственных и муниципальных услуг Московской области.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Застройщик ______________________________________________________________

                   (наименование, должность юридического лица)

________________________/_______________________________________________/

        (подпись)                          (Ф.И.О.)

         (место печати)