Приложение N 2. Заявление об утверждении акта выбора земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                    В  отдел  архитектуры и строительства

                                    администрации       города     Пущино

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Для      юридических     лиц     или

                                    индивидуальных      предпринимателей:

                                    наименование, организационно-правовая

                                    форма,  ИНН,  юридический  и почтовый

                                    адреса,     Ф.И.О.      руководителя.

                                    Для     физических    лиц:    Ф.И.О.,

                                    адрес         места       жительства)

                                    _____________________________________

                                               (N телефона)

                                    _____________________________________

                                         (адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              об утверждении акта выбора земельного участка

Прошу утвердить акт выбора земельного участка: __________________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

земельный участок принадлежит (наименование собственника, арендатора):

_________________________________________________________________________

на праве: ______________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Прошу сообщить о результатах муниципальной услуги:

/--\

|  | лично;

\--/

/--\

|  | по указанному адресу;

\--/

/--\

|  | (копию) на адрес электронной почты.

\--/

Ответ прошу предоставить:

/--\

|  | лично;

\--/

/--\

|  | по указанному адресу;

\--/

/--\

|  | (копию) на адрес электронной почты.

\--/

"___" __________ 20__ г.      ____________________/_____________________/

        (дата)                (должность, подпись) (расшифровка подписи)

                                    МП

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Перечень    сведений   и   документов,   которые    будут   получены   по

межведомственным запросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 20__ г. N _____

Расписку получил "___" __________ 20__ г.           _____________________

                                                     (подпись заявителя)

___________________              __________________/____________________/

    (должность)                      (подпись)