Приложение N 1. Заявка (декларация) о намерениях

Приложение N 1
к Порядку рассмотрения
обращений инвесторов
о реализации инвестиционных
проектов на территории
города Серпухова и заключения
инвестиционных соглашений
(контрактов) между Администрацией
города Серпухова и инвестором

Заявка (декларация)
о намерениях

1.	Инвестор (полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы, для физического лица ФИО и паспортные данные)
2.	Заявитель (заполняется в случае представления заявления не инвестором)
3.	Почтовый и юридический адрес
4.	ОГРН, ИНН/КПП
5.	Ответственные лица (ФИО, должность, контактная информация)
6.	Название инвестиционного проекта
7.	Краткое описание инвестиционного проекта
8.	Предполагаемый объём инвестиций, тыс. руб.	год 1-й год 2-й год 3-й год 4-й год 5-й год объём инвестиций в т.ч. объём капитальных вложений
9.	Предполагаемый срок окупаемости
10.	Срок реализации инвестиционного проекта
11.	Количество создаваемых рабочих мест	В период реализации проекта, строительства: По окончании строительства, по выходу на проектную мощность:
12.	Предполагаемая потребность в специалистах с указанием профиля и квалификации
13.	Предполагаемая потребность в иностранной рабочей силе
14.	Предполагаемый средний уровень заработной платы, социальный пакет работника
15.	Планируемый годовой объём выручки от реализации продукции, услуг (тыс. рублей)
16.	Планируемый годовой объем отгруженных товаров собственного производства, выполненных работ и услуг собственными силами (без НДС и акцизов) (тыс. руб.)
17.	Объем продукции, поставляемой на экспорт (при наличии)
18.	Объем выполняемых научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ (при наличии)
19.	Источники финансирования инвестиционного проекта (тыс. руб.)	Собственные средства заемные средства бюджетные средства (указать бюджет)
20.	Учредители, акционеры, участники инвестора с указанием доли владения
19.	Участие иностранного инвестора
21.	Предполагаемые ежегодные налоговые поступления (тыс. руб.)	в федеральный бюджет в бюджет Московской области в городской бюджет
22.	Предварительное заключение по соблюдению экологического законодательства
23.	Земельный участок (при необходимости)	Площадь земельного участка, категория земель, кадастровый номер участка, предпочтительное оформление прав (аренда, собственность и др.), иные требования
24.	Инфраструктурное обеспечение инвестиционного проекта	потребность в электроэнергии кВт/час водоснабжение: хозяйственно-бытовые нужды, питьевая вода м3/год водоотведение куб.м/год теплоснабжение Гкал/год газоснабжение тыс. м3/год транспортная нагрузка на примыкающую дорожную сеть количество грузовых автомашин свыше 5 т в сутки Утилизация твердых бытовых отходов м3/год Иные требования

(Ф.И.О. должность)

М.П.                                         (подпись, дата)

Первый заместитель Главы администрации

А.С. Воробьев