Приложение N 6. Сертификат об отсутствии у иностранного гражданина или лица без гражданства заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 15 декабря 2015 г. N 1890

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

          (адрес, телефон)

Код ОГРН _____________________________

______________________________________

     (номер, дата выдачи и срок

         действия лицензии)

                               Сертификат

     об отсутствии у иностранного гражданина или лица без гражданства

 заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)

                (CERTIFICATE ON N EGATIVE RESULT ON HIV)

                  СЕРИЯ _______ N ______ от _______ г.

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество пациента)/(full name of patient)

_________________________________________________________________________

   (паспорт (номер, серия, дата выдачи)/(number, series, date of issue)

_________________________________________________________________________

     (страна постоянного или преимущественного проживания)/(country of

                               residence)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения)/(date of birth)

_________________________________________________________________________

   (сведения о планируемом периоде пребывания в РФ)/(information about

             planned staying time in the Russian Federation)

_________________________________________________________________________

                 был(а) освидетельствован(а)/was tested

_________________________________________________________________________

                   (дата исследования/date of testing)

_________________________________________________________________________

     (название и серия диагностикума, с помощью которого проводились

 исследования на наличие антител к ВРИ)/(name and series of duagnosticum

    used for testing on presence in his/her blood of antibodies to the

                      humen immunodeficiency virus)

с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом/and that the result of the test was N EGATIVE

_________________________________________________________________________

         (подпись освидетельствованного)/(signature of parient)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись врача, проводившего исследование)/(full name of doctor,

                                signature)

М.П.

Сертификат   действителен  в  течение  трех  месяцев  со  дня  проведения

исследования.

The certificate is valid during three months from the date of testing.