Приложение N 5. Отчет об использовании бланков медицинских заключений о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основаниями для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 15 декабря 2015 г. N 1890

                                  Отчет

      об использовании бланков медицинских заключений о наличии (об

     отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность

       для окружающих и являющихся основаниями для отказа в выдаче

          либо аннулирования разрешения на временное проживание

           иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида

              на жительство, или патента, или разрешения на

                      работу в Российской Федерации

______________________________________       За _________________ 20__ г.

(наименование медицинской организации)          (отчетный период)

                           Количество бланков

                      на начало отчетного периода

                       в медицинской организации:

                           всего ________ штук

(заключения с ____________ _______________ по ____________ _____________)

                 (серия)        (номер)          (серия)      (номер)

Освидетельствовано граждан: всего ________________________________ чел.-к

(заключения с ____________ _______________ по ___________ ______________)

                (серия)        (номер)           (серия)     (номер)

Испорчено бланков                          Всего ___________________ штук

Бланки:

___________ _______________                   ____________ ______________

  (серия)       (номер)                          (серия)      (номер)

___________ _______________                   ____________ ______________

  (серия)       (номер)                          (серия)      (номер)

___________ _______________                   ____________ ______________

  (серия)       (номер)                          (серия)      (номер)

     Остаток  бланков медицинских заключений в медицинской организации на

конец отчетного периода

Всего в количестве _____________ штук

(заключения с _____________ _____________ по ____________ _____________)

                 (серия)       (номер)          (серия)      (номер)

Руководитель медицинской организации _______________ М.П.

Наименование медицинской организации