Приложение N 12. Отчет об иностранных гражданах и лицах без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования выявлены заболевание (подозрение на заболевание) наркоманией и инфекционные заболевания (подозрения на заболевания), представляющие опасность для окружающих, и сведения о дообследовании иностранных граждан и лиц без гражданства в специализированных медицинских организациях

Приложение N 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 15 декабря 2015 г. N 1890

                                                Отчет

           об иностранных гражданах и лицах без гражданства, у которых в ходе медицинского

           освидетельствования выявлены заболевание (подозрение на заболевание) наркоманией

           и инфекционные заболевания (подозрения на заболевания), представляющие опасность

               для окружающих, и сведения о дообследовании иностранных граждан и лиц без

                       гражданства в специализированных медицинских организациях

                                      за _____________ 20___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства	Дата рождения иностранного гражданина или лица без гражданства	Данные документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства	Гражданство иностранного гражданина или лица без гражданства	Адрес места пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ	Дата медицинского освидетельствования иностранного гражданина или лица без гражданства	Подозрение на заболевание	Куда и когда направлен	Подтвержденный диагноз	Дата диагноза	Эпид. номер и дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Председатель комиссии _______________________________________                ______________ 20__ г.

                      (Ф.И.О., подпись председателя комиссии)