Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Правилам предоставления
молодым семьям социальных
выплат на приобретение жилого
помещения или строительство

                                   В Администрацию г.о. Лосино-Петровский

                                   от ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  свидетельство  о  праве на получение социальной выплаты на

приобретение   жилого помещения  или строительство индивидуального жилого

дома в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение жильем молодых  семей"

федеральной  целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы, подпрограммы

"Обеспечение  жильем  молодых семей" государственной программы Московской

области "Жилище" молодой семье в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ____________, выданный _______________________

________ "____" ___________ ____ г., проживает по адресу: _______________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ____________, выданный _______________________

________ "____" ___________ ____ г., проживает по адресу: _______________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство  о  рождении   (паспорт - для  ребенка,  достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть): серия ____ N __________, выданное(ый) ____________

_________ "___" ________ ___ г., проживает по адресу: __________________;

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство  о  рождении   (паспорт - для  ребенка, достигшего 14  лет)

(ненужное вычеркнуть): серия ____ N __________, выданное(ый) ____________

_________ "___" ________ ___ г., проживает по адресу: ___________________

С  условиями  использования  социальной  выплаты ознакомлен(ы) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) ____________________________________________________ _________ ______;

  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ____________________________________________________ _________ ______;

  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) ____________________________________________________ _________ ______;

 (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) ____________________________________________________ _________ ______.

  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подписи членов молодой семьи:

1) ____________________________________________________ _________ ______;

  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ____________________________________________________ _________ ______;

  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) ____________________________________________________ _________ ______;

  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) ____________________________________________________ _________ ______.

  (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

Заявление  и  прилагаемые  к  нему  согласно  перечню  документы  приняты

"__" ________ 20__ г.

_________________________________ _________________ _____________________

       (должность лица,           (подпись, дата)   (расшифровка подписи)

      принявшего заявление)