Приложение N 2. Заявление о признании помещения жилым помещением жилого помещения непригодным для проживания многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления

                                      В отдел архитектуры и строительства

                                      администрации  города  Пущино

                                      от ________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                       __________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                       __________________________________

                                                 (N телефона)

                                       __________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о признании помещения жилым помещением

                 жилого помещения непригодным для проживания

   многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Прошу:

      ___________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

"___" ________ 20__ г. __________________ /_____________________________/

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы  представлены  на  приеме    "____" __________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

    Перечень  сведений  и   документов,   которые   будут   получены   по

межведомственным  запросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20__ г. N _________

Расписку получил "___" ______________ 20__ г. ___________________________

                                                 (подпись  заявителя)

___________________  _________________  /_______________________________/

    (должность)           (подпись)              (расшифровка подписи)