Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к решению Совета депутатов
городского округа Серебряные Пруды
Московской области
от 3 февраля 2016 г. N 678/70

                             Подписной лист

                       публичные слушания по теме:

              "________________________________________"

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение публичных слушаний по

теме: "___________________________________________________", предлагаемых

_________________________________________________________________________

N	Фамилия, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения	Адрес места жительства	Номер и серия паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                                            (фамилия, имя,

отчество, серия, номер и дата

____________________________________ N __________________________________

     выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего паспорт гражданина, с

указанием  наименования  или  кода  выдавшего  его  органа,  адрес  места

   жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)