Приложение N 1. Заявление о включении в списки получателей полноценного питания по заключению врача

Приложение N 1
к Порядку

                                          _______________________________

                                          (должность, Ф.И.О. руководителя

                                          _______________________________

                                              медицинского учреждения)

                                          _______________________________

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного из

               родителей детей в возрасте до трех лет, либо лица,

                                их заменяющего),

прошу включить в списки получателей полноценного  питания  по  заключению

врача ___________________________________________________________________

             (указать: кого, год рождения, адрес места жительства)

"____"____________ 20___ г.                           ___________________

                                                      (подпись заявителя)