Приложение 3. Заявление о выдаче разрешений на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет

Приложение 3

                                     В администрацию городского округа

                                     Лосино-Петровский Московской области

                                     от (ФИО несовершеннолетнего лица)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего (ей) по адресу

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт (серия, номер) _____________

                                     выдан (кем, когда) _________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне до достижения возраста восемнадцати лет вступить

в брак с гр. ___________________________________________________________,

проживающим(ей) _________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт выдан (когда, кем) ______________________________________________

по причине ______________________________________________________________

                                                       __________________

                                                           (подпись)

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гр. __________________________

до достижения им (ею) возраста восемнадцати лет.

Дата рождения _________________, проживающий(ая) ________________________

_________________________________________________________________________

паспорт выдан (когда, кем) ______________________________________________

по причине ______________________________________________________________

                                                       __________________

                                                            (подпись)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи

разрешения на вступление в брак с ______________________________________.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

  "___" __________ 20___ года    _______________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи

разрешения на вступление в брак с ______________________________________.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

  "___" __________ 20___ года    _______________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

     -  посредством  личного  обращения  в  администрацию  муниципального

образования городской округ Лосино-Петровский Московской области:

     - в форме электронного документа;

     - в форме документа на бумажном носителе;

     -  почтовым  отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     -  отправлением по электронной почте (в форме электронного документа

и  только  в  случаях,  прямо  предусмотренных  в действующих нормативных

правовых актах);

     -  посредством личного обращения в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     -  посредством  направления  через  Единый  портал государственных и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

     -    посредством    направления    через  Портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

_________________________________________________________________________

                       <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющие

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

"___" __________ 20___ года    ________________ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ года    ________________ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)