Приложение N 2. Заявление о предоставлении частичной компенсации арендной платы

Приложение N 2
к Порядку предоставления частичной компенсации
арендной платы жилья по договору аренды (найма) жилья
медицинским работникам ГБУЗ МО "Лотошинская ЦРБ"

                                 Главе Лотошинского муниципального района

                                       Московской области Е.Л. Долгасовой

                           от ___________________________________________

                                        (ФИО заявителя)

                           ______________________________________________

                                      (должность заявителя)

                           ______________________________________________

                            (серия и номер паспорта;наименование органа,

                           ______________________________________________

                                  выдавшего паспорт, дата выдачи)

                           Адрес: _______________________________________

                           ______________________________________________

                           Тел. _________________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  мне  частичную компенсацию арендной платы жилья

по  договору  аренды  (найма)  жилья  в  рамках  реализации муниципальной

подпрограммы    "Создание  условий  для  оказания  медицинской  помощи  и

формирования    здорового    образа    жизни    населения    Лотошинского

муниципального    района"  на  2015 - 2019 годы  муниципальной  программы

"Социальная   защита  населения  Лотошинского  муниципального  района  на

2015 - 2019 годы",    утвержденной    постановлением  Главы  Лотошинского

муниципального    района  Московской  области  от  30.09.2014  N 694  "Об

утверждении    муниципальной    программы  "Социальная  защита  населения

Лотошинского  муниципального  района  на  2015 - 2019 годы".  Компенсацию

арендной    платы    жилья  прошу  перечислять  ежемесячно  по  следующим

реквизитам: ____________________________________________________________.

     Даю  согласие, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27

июля  2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных", на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных    данных   в  целях  предоставления  частичной  компенсации

арендной   платы,  а  именно  на  совершение  действий,   предусмотренных

пунктом 3 статьи  3  Федерального закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ

"О персональных данных", со сведениями, представленными мной.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

                                             "______" ___________20___ г.

                                             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)