Приложение N 4. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

                                СОГЛАСИЕ

            на автоматизированную обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и дата

                                 выдачи)

С  целью формирования  базы данных детей, посещающих и стоящих в  очереди

для  зачисления  в  образовательные  учреждения города Пущино  Московской

области, реализующие основную общеобразовательную  программу  дошкольного

образования,   даю   согласие  на  обработку  персональных  данных  моего

несовершеннолетнего ребенка

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

_________________________________________________________________________

(адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

_________________________________________________________________________

    (наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное

                                 учреждение)

В документарной и электронной форме с возможностью  осуществления  сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,  изменения),

использования, распространения, обезличивания, блокирования,  уничтожения

персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение ______________________________

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В  случае

отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден

о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата _______________

Личная подпись Заявителя __________ Расшифровка подписи _________________