Приложение N 3в. Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние" (дополнительно к базовой программе ОМС)

Приложение N 3в
к Порядку взаимодействия

Представлена в             ______________________________________________

                                       ТФОМС МО (филиал)

 Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние" (дополнительно к базовой

                             программе ОМС)

                      за "______________" 20___г.

                              (месяц)

Код и наименование Медицинской организации ______________________________

Группа ____________ Категория ____________ (круглосуточный стационар)

Группа ____________ Категория ____________ (поликлиника)

       _____________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская услуга

Профиль	Код	Наименова-ние	Ед. изм.	Кол-во	Тариф Т () (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.)
1	2	3	4	5	6	7 = 5 * 6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС (Сверх базовой Программы ОМС)
Стационарно
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Скорая медицинская помощь
					Х	Итого 4
Итого
Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области "Здравоохранение Подмосковья":
1. подпрограмма "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи":
Амбулаторно
						Итого 5
2. подпрограмма "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, мед