Приложение N 4. Справка по подушевому финансированию ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи)

Приложение N 4
к Порядку взаимодействия

           Справка по подушевому финансированию N ____________

             ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи)

                    в СМО ___________________________

                               наименование СМО

                       от Медицинской организации

          ______________________________________________________

                   наименование медицинской организации

Код         ________________

Уровень     ________________

                        за ______________ 20__ г.

                               (месяц)

Медицинская услуга				Кол-во	Тариф Т () (руб.)	Сумма (руб.)	Число пациентов (чел.)
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.
1	2	3	4	5	6	7 = 5 * 6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Амбулаторно
Итого сформировано на сумму по учету медицинских услуг
Всего Сумма к оплате (Сумма Заявки)

Значение коэффициента списания ( = Сумма Заявки / Сумма (гр. 7)): ____

(округляется до 8 знаков после запятой)

Всего к оплате (сумма по Заявке) ___________________________________ руб.

                                           (сумма прописью)

Всего к оплате (ИТОГО) _____________________________________________ руб.