Приложение N 2а. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами территории Московской области

Информация об изменениях:

Приложение 2а изменено с 27 февраля 2017 г. - Дополнительное соглашение от 27 февраля 2017 г. N 2

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2017 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2а
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 27 февраля 2017 г.)

                                             Код медицинской организации:

Наименование медицинской организации:

Адрес:

Получатель
ИНН ____________ КПП ______________ Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)	р/сч. N
Банк получателя	БИК
	кор./сч. N
КБК получателя	ОКТМО

                     СЧЕТ N__________ от ______________

                     (в рамках базовой программы ОМС)

Плательщик: ИНН 7702129350 КПП 500101001

Территориальный фонд обязательного  медицинского  страхования  Московской

области

Юридический  адрес:  143900,  Московская  область,   г.   Балашиха,   ул.

Орджоникидзе, д. 4

Контактный телефон: (495) 223-71-20, (495) 223-71-28

Реквизиты плательщика: УФК по Московской области (Территориальный   фонд

обязательного    медицинского    страхования     Московской     области,

л/с 03485777710)

Расчетный счет N 40404810145250000001

в ГУ Банка России по ЦФО г. Москва

БИК банка 044525000

Наименование услуги	Сумма к оплате, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в рамках базовой программы ОМС в __________ 20__ года по всего, в т.ч.:
- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
- по Подпрограмме "Совершенствование