Приложение N 2в. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным страховой медицинской организацией ЗАО "СМК "Милосердие и благополучие"

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2в с 27 февраля 2017 г. - Дополнительное соглашение от 27 февраля 2017 г. N 2

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2017 г.

Приложение N 2в

к Порядку взаимодействия

                                              Код медицинской организации

Наименование медицинской организации:

Адрес:

Получатель ИНН ____________ КПП ______________
Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/с)		Р/сч. N
Банк получателя		БИК
		Кор./сч. N
КБК получателя		ОКТМО

                     СЧЕТ N__________ от ______________

               на оплату медицинской помощи, оказанной лицам,

              застрахованным страховой медицинской организацией

                     ЗАО "СМК "Милосердие и благополучие"

                         за ______________ 20__ года

Плательщик ИНН 7702129350 КПП 500101001

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования   Московской

области

Юридический адрес: 143900,  Московская   область,   г.   Балашиха,   ул.

Орджоникидзе, д. 4

Контактный телефон: (495) 223-71-20, (495) 223-71-28

Реквизиты плательщика: УФК по Московской области  (Территориальный  фонд

обязательного    медицинского    страхования     Московской     области,

л/с 03485777710)

Расчетный счет N 40404810145250000001

в ГУ Банка России по ЦФО г. Москва

БИК банка 044525000

Наименование услуги	сумма, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Московской области страховой медицинской организацией ЗАО "СМК "Милосердие и благополучие" по Договору N ____________ от ___________ всего, в т.ч.:
1. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
скорая медицинская помощь
специализированная медицинская помощь
- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курор