Приложение N 4. Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Приложение N 4
к постановлению Администрации
городского округа Серебряные Пруды
Московской области
от 13 апреля 2016 г. N 691

В _______________________________________________________________________

                     (указывается наименование органа)

                               Справка <1>

    о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного

                              характера <2>

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата

                    выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае

 отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на

        замещение которой претендует гражданин (если применимо))

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (адрес места регистрации)

________________________________________________________________________,

сообщаю   сведения   о   доходах,  расходах  своих,  супруги   (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата

                    выдачи и орган, выдавший паспорт)

_________________________________________________________________________

   (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая

                         (замещаемая) должность)

_________________________________________________________________________

    (в случае отсутствия основного места работы (службы) -род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за отчетный  период  с 1 января 20__г. по 31 декабря 20__г. об имуществе,

принадлежащем

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

на  праве   собственности,   о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об

обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" _____ 20_ г.

     __________________________________

     <1> Заполняется     собственноручно     или     с     использованием

специализированного  программного  обеспечения  в  порядке, установленном

нормативными правовыми актами Российской Федерации.

     <2> Сведения     представляются     лицом,    замещающим  должность,

осуществление    полномочий   по  которой  влечет  за  собой  обязанность

представлять  такие  сведения  (гражданином,  претендующим  на  замещение

такой  должности),  отдельно  на  себя, на супругу (супруга) и на каждого

несовершеннолетнего ребенка.