Приложение 4. Дневник прохождения стажировки по индивидуальной дополнительной профессиональной программе (повышения квалификации)

Приложение 4
к положению об организации и проведении
стажировки как формы повышения квалификации
в рамках сетевого объединения организаций,
реализующих программы дополнительного
профессионального образования
(программы повышения квалификации)

                 НАИМЕНОВАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

       ____________________________________________________________

                 Кафедра ________________________________

                      Дневник прохождения стажировки

       по индивидуальной дополнительной профессиональной программе

                         (повышения квалификации)

             "______________________________________________"

                            Вариативный модуль

                                ____ часа

                      Слушатель ____________________

                 Руководитель стажировки _________________

                              Москва 201__

Фамилия, имя, отчество слушателя ________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

ФИО руководителя стажировки _____________________________________________

Цели стажировки _________________________________________________________

Объем стажировки ________________________________________________________

Базовые ОУ прохождения стажировки: ______________________________________

Сроки стажировки с "__" _____________ 20_ г. по "__" _____________ 20_ г.

N п/п	Дата (заполняется руководителем стажировки)	Объем в часах (заполняется руководителем стажировки)	Наименование видов стажерской деятельности (заполняется слушателем)	Дата исполнения (заполняется слушателем)	Зачтено/не зачтено - по итогам промежуточного контроля)	Подпись руководителя стажировки
1.			Вид деятельности 1
			Вид деятельности...
	...	6	Итоговая аттестация.

     Индивидуальная  дополнительная профессиональная программа (повышения

квалификации)  в  форме  стажировки  освоена  в  полном объеме. Слушатель

допущен к итоговой аттестации.

Подпись руководителя стажировки _________________________________________

"___" _________________ 201__