Приложение 5. Заявление о признании малоимущими

Приложение 5

к Административному регламенту

                           В администрацию города Протвино ______________

                           от ___________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                           ______________________________________________

                           паспорт: серия _______ N ____________________,

                           выдан "____" ________________________________,

                           проживающего (проживающей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           _____________________________________________,

                           телефон ______________________________________

                         Заявление

    Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях принятия

на учет нуждающихся в жилых  помещениях,  предоставляемых  по  договорам

социального найма.

    1. Сведения о составе семьи

1. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с Заявителем		Адрес постоянной регистрации	Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	серия, номер		Дата выдачи
	место рождения		Дата рождения
	кем выдан
2. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с Заявителем		Адрес постоянной регистрации	Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	серия, номер		Дата выдачи
	место рождения		Дата рождения
	кем выдан
3. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с Заявителем		Адрес постоянной регистрации	Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	серия, номер		Дата выдачи
	место рождения		Дата рождения
	кем выдан
4. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с Заявителем		Адрес постоянной регистрации	Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	серия, номер		Дата выдачи
	место рождения		Дата рождения
	кем выдан
5. Ф.И.О. члена семьи	Родственные отношения с Заявителем		Адрес постоянной регистрации	Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	серия, номер		Дата выдачи
	место рождения		Дата рождения
	кем выдан

    2. Сведения о доходе семьи

    Сообщаю, что за один последний календарный год (с ________________ по

______________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Ф.И.О. (кем получен доход)	Сумма дохода (руб., коп.)		Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
	Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
	Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Доходы от продажи недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности, транспортных средств
14.	Проценты по вкладам
15.	Другие доходы (указать, какие)

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме ________ руб. ___ коп.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                     (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                         в пользу которого производятся удержания)

    Иных доходов семья не имеет.

    3. Сведения об имуществе семьи

3.1. Жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные строения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3.2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3.3. Транспортные средства

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

   Даю согласие на проведение проверки представленных сведений. Сообщаем,

что несовершеннолетних детей, кроме указанных в заявлении, не имеем.

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _______________________________

Подпись Заявителя __________________

Подписи совершеннолетних членов семьи _________________________________

                                      _________________________________

                                      _________________________________