Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку объекта наружной рекламы на территории городского округа Пущино Московской области

Приложение N 1 к положению

"О порядке установки и эксплуатации

рекламных конструкций на территории

городского округа Пущино"

В Администрацию города Пущино

Заявитель

     (четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать Разрешение на установку  объекта  наружной  рекламы  на

территории городского округа Пущино Московской области

Вид объекта наружной рекламы (отмечается галочкой в пустом столбце):

Настенное панно			Выносная рекламная конструкция (штендер)
Крышная рекламная установка			Электронный экран (электронное табло)
Панель-кронштейн на опоре освещения			Объемно-пространственная рекламная конструкция
Панель-кронштейн на несветовой опоре			Реклама на флагах и др. мягких полотнищах
Щит отдельно стоящий			Наземное рекламное панно
Рекламная конструкция на ограждении			Транспарант - перетяжка
Проекционная рекламная установка			Рекламная конструкция на остановочном павильоне
			Перемещаемая (носимая) рекламная конструкция
			Прочие

    Текст: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Адрес установки объекта наружной рекламы: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Технические характеристики:

Высота объекта наружной рекламы в метрах			Без подсвета
Длина объекта наружной рекламы в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м.)			Технологически сложная

Банк: ___________________________________________________________________

N р/с ___________________ N к/с __________________ БИК __________________

ИНН заявителя _________________ КПП _________________ ОГРН ______________

Юридический адрес Заявителя: ____________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: _______________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Руководитель

_________________________________________________________________________

        должность             фамилия, имя, отчество полностью.

Контактный телефон: ___________ факс: __________ эл. адрес: _____________

Представитель организации _______________________________________________

тел. __________________________________________

     Оплату  за  выдачу  Разрешения  (госпошлина) и оплату по Договору на

установку  и  эксплуатации  рекламной  конструкции  на земельном участке,

здании,    сооружении,    ином    недвижимом   имуществе,  находящемся  в

собственности   городского  округа  Пущино,  или  на  земельном  участке,

государственная собственность на которую не разграничена, гарантируем.

     С    "Положением   о  порядке  установки  и  эксплуатации  рекламных

конструкций на территории городского округа Пущино" ознакомлен.

____________________________ ______________ _____________________________

      (должность)               (подпись)           (Ф.И.О.)

                                                      МП