Приложение N 3. Карта комплексного медицинского осмотра

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
N 383 от 26 марта 2018 г.

____________________________________

Наименование медицинской организации

форма

                 Карта комплексного медицинского осмотра

 1. Фамилия, имя, отчество пациента _____________________________________

 2. Пол Мужской/Женский (нужное подчеркнуть) ____________________________

 3. Дата рождения ________________________

 4. Дата обращения: ______________________

 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации Московская область

район ______________ город _______________ населенный пункт _____________

улица ____________________ дом ______ квартира ____ телефон _____________

 6. Образовательное учреждение, место работы (наименование организации)

_________________________________________________________________________

 7. Цель обращения: _____________________________________________________

 8. АД ______________

 9. Температура тела ______________

 10. Проведен осмотр специалистами: аллерголог ____________, пульмонолог

____________, дерматовенеролог ____________, гастроэнтеролог____________,

терапевт ____________, невролог ____________, педиатр ____________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 11. Проведены диагностические исследования:

 Забор  крови   на   общий  анализ   ____________,  биохимический  анализ

крови ____________, забор крови на химико-токсикологическое исследование

____________, забор мочи на общий анализ ____________, копрологическое

исследование кала ____________, биохимический анализ крови ______________

_________________________________________________________________________

 12. Состояние здоровья:

диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 13. Рекомендации*: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 14. ФИО медицинского работника _________________________________________

                                        МП            (подпись)

 Дата _________________