Приложение. Заявление на предоставление субсидии

Приложение
к Перечню документов

                                                          В Администрацию

                                                          города Пущино

                           Заявление N _________

                     от "____" ______________ 20__ года

Подпись сотрудника, принявшего заявку

_______________

М.П.

                   Заявление на предоставление субсидии по

мероприятию _____________________________________________________________

Полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы / ФИО индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование
Дата регистрации
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
КПП
Адрес места нахождения (места регистрации) /места жительства (для ИП)
Почтовой адрес для направления корреспонденции
(указывается в соответствии с информационным сообщением) Адрес места ведения бизнеса
Расчетный счет (с указанием банка) Кор / счет БИК, ИНН, КПП
ФИО Генерального директора Контактный телефон
ФИО Главного бухгалтера Контактный телефон
ФИО контактного лица Контактный телефон
E-mail
Статус субъекта малого и среднего предпринимательства
Категория субъекта малого и среднего предпринимательства		Микропредприятие Малое предприятие Среднее предприятие Индивидуальный предприниматель
Средняя численность работников за предшествующий календарный год *:
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета налога на добавленную стоимость *
* в случае если указанные значения выше предельных значений для отнесения к категории субъектов малого и среднего предпринимательства, то Заявитель предоставляет соответствующие данные за три предшествующих года
Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица
Наименование юридического лица / ФИО - учредителя (участника)	Доля в уставном капитале **
_	_
** В случае, если доля в уставном капитале, принадлежащая юридическим лицам, превышает двадцать пять процентов, подтверждается их принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства, за исключением случаев, установленных статьей 4 Федеральным законом от 21.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", когда данное ограничение не применяется.

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

сообщает  о  намерении  участвовать  в Конкурсный  отбор   на   получение

субсидии    на  условиях,  установленных  нормативными  правовыми  актами

городского округа Пущино.

     1.   ______________________  (наименование  заявителя)  осуществляет

следующие виды деятельности.

N пп	Вид деятельности (указывается код ОКВЭД и расшифровка)	Выручка, руб.*		Доля в общей выручке, (%)		С какого момента осуществляется данный вид деятельности
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое месяца, в котором объявлен Конкурсный отбор)	предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое месяца, в котором объявлен Конкурсный отбор)
1.
2.

     *  выручка  указывается  без НДС, акцизов и аналогичных обязательных

платежей.

     2. Заработная плата

     Размер  среднемесячной  заработной  платы работников по состоянию на

"_____"________201__г.    (первое  число  месяца  подачи  Заявления)  ___

(____________) рублей.

     По  состоянию на "_____" ____________ 201___ г. (первое число месяца

подачи    Заявления)    задолженность   по  заработной  плате  работникам

отсутствует.

     3.    ______________________    (наименование    Заявителя)   просит

предоставить  субсидию в размере ____________________ рублей по следующим

видам затрат.

     Прикладывается  расчет  субсидии  по  форме  согласно приложению 3 к

Заявлению.

     В  случае,  если  на  компенсацию  представлены затраты, фактическое

осуществление    которых    подтверждено  не  в  полном  объеме  на  дату

представления    заявления    на    Конкурсный    отбор,   представляется

обязательство по форме приложения 5 к Заявлению.

     4.    ______________________    (наименование  Заявителя)  обязуется

выполнить    следующие   показатели  деятельности  по  итогам  реализации

предпринимательского  проекта,  по  которому  предоставляется субсидия на

компенсацию произведенных расходов.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
1. Создание новых рабочих мест
Среднесписочная численность работающих, человек
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
2. Увеличение средней заработной платы работников
Средняя заработная плата, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, процент
3. Увеличение выручки от реализации товаров, работ, услуг
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, процент
4. Увеличение производительности труда
Выработка на одного работающего, руб.
Увеличение производительности труда на 1 работающего, %

     5. Краткая информация о деятельности _______________________________

                                              (наименование Заявителя)

представлена в приложении 6 к Заявлению.

     6. _________________________________________________________________

                       (наименование Заявителя)

подтверждает следующее:

     6.1.    Зарегистрирован    в    установленном   порядке  в  качестве

юридического  лица  или  индивидуального  предпринимателя  и осуществляет

деятельность на территории городского округа Пущино.

     6.2.    Отсутствует    задолженность   по  налогам,  сборам  и  иным

обязательным  платежам  в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации,

срок  исполнения  по  которым наступил в соответствии с законодательством

Российской Федерации;

     6.3.  Отсутствует  процесс  реорганизации, ликвидации, банкротства и

ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

     6.4.  Деятельность  не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

     6.5.  Отсутствует  просроченная  задолженность  по возврату в бюджет

городского    округа    Пущино  субсидий,  бюджетных  инвестиций  и  иная

просроченная задолженность перед бюджетом городского округа Пущино;

     6.6.  Размер  среднемесячной  заработной платы работников составляет

не  менее  величины минимальной заработной платы на территории Московской

области,  устанавливаемой  на  основании  трехстороннего соглашения между

Правительством  Московской  области,  Московским  областным  объединением

организаций  профсоюзов и объединениями работодателей Московской области,

на дату подачи Заявки.

     6.7.  Не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров,

а    также  добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых.

     6.8.  Не  является  кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

     6.9. Не относится к участникам соглашений о разделе продукции.

     6.10.  Не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса.

     6.11.    Ранее   решение  об  оказании  аналогичной  государственной

поддержки,  т.е.  за  счет  которой субсидируются одни и те же затраты, и

сроки ее оказания не истекли, не принималось.

     6.12.  Не  допускалось  нарушений  порядка и условий оказанной ранее

государственной    поддержки,   в  том  числе  не  обеспечившим  целевого

использования    средств  такой  поддержки,  в  случае,  если  с  момента

совершения указанного нарушения прошло менее чем три года.

     6.13.    Не   относится  к  нерезидентам  Российской  Федерации,  за

исключением    случаев,    предусмотренных    международными   договорами

Российской    Федерации    (в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле).

     Настоящим  гарантируем  достоверность представленной нами информации

в  настоящем  заявлении,  а также всех приложенных к настоящему заявлению

документах    и    подтверждаю  право  Администрации  города  Пущино,  не

противоречащее    требованию  формирования  равных  для  всех  участников

Конкурсного  отбора  Заявок  условий, запрашивать у нас, в уполномоченных

органах  власти  и  у  упомянутых в нашей заявке юридических и физических

лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения.

     Приложение:

     1. Согласие на проведение проверок.

     2. Согласие на обработку, использование, распространение документов.

     3. Расчет размера Субсидии.

     4. Краткая информация о деятельности.

     В  случае,  если  на  компенсацию  представлены затраты, фактическое

осуществление которых подтверждено не в полном объеме:

     5.    Обязательство   о  предоставлении  документов,  подтверждающих

фактическое осуществление затрат, представленных на компенсацию.

     Для индивидуальных предпринимателей:

     6. Согласие на обработку персональных данных.

Руководитель    субъекта   малого   и   среднего    предпринимательства /

индивидуальный предприниматель

              __________________________________ (фамилия, имя, отчество)

                         (подпись)

Главный бухгалтер ______________________________ (фамилия, имя, отчество)

                           (подпись)

Дата ______________

М.П.