Приложение N 1. Разрешение на установку и эксплуатацию средства размещения информации

Приложение N 1
к Положению о порядке установки и эксплуатации
средств размещения информации на территории
городского округа Пущино Московской области

Руководителю администрации

города Пущино _____________________________

Заявитель

          (четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

     Прошу Вас выдать разрешение на установку и эксплуатацию средства

                          размещения информации.

Банк: ___________________________________________________________________

N р/с _____________________N к/с _____________________ БИК ______________

ИНН заявителя _________________ КПП _______________ ОГРН ________________

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Руководитель ______________________ _____________________________________

                   (должность)       (фамилия, имя, отчество полностью)

телефон: __________________ факс: _____________ эл. адрес: ______________

Представитель организации __________________________ тел.: ______________

    С  Положением  о  порядке установки и эксплуатации средств размещения

информации  и  проведения благоустройства на территории городского округа

Пущино ознакомлен.

Директор __________ _________________________

         (подпись)          (Ф.И.О.)

                                              "____" ___________ 20___ г.