Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6
к Положению о порядке установки и эксплуатации
средств размещения информации на территории
городского округа Пущино Московской области
ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ N _____ к заявлению N ______ от "___" ______ 20__ г.
/-----------------------------------------------------------------\
ВЫДАН | |
\-----------------------------------------------------------------/
/--------------------------------\ /---------------------------\
| НА УСТАНОВКУ | Адрес: | |
| | \---------------------------/
| Тип средства размещения |
| информации |
| /--------------------------\ | /------------------------------------\
| | | | | Фотоматериалы |
| \--------------------------/ | | |
| Количество сторон | | |
| /--------------------------\ | | |
| | | | | |
| \--------------------------/ | | |
| Количество элементов | | |
| /--------------------------\ | | |
| | | | | |
| \--------------------------/ | | |
| Технологическая | | |
| характеристика | | |
| /--------------------------\ | \------------------------------------/
| | | | /------------------------------------\
| \--------------------------/ | | Карта-схема |
| Размер | | |
| /--------------------------\ | | |
| | | | | |
| \--------------------------/ | | |
| Текст | | |
| /--------------------------\ | | |
| | | | | |
| \--------------------------/ | | |
\--------------------------------/ \------------------------------------/
Срок действия до: "___" ________________ 20__ г.
_________________________________ ____________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
/-------------------------------------------------\
Технический паспорт N | |
\-------------------------------------------------/
/-------------------------------------------\ Наименование фирмы | | \-------------------------------------------/ /-------------------------------------------\ Адрес юридический | | \-------------------------------------------/ /-------------------------------------------\ Руководитель | | (должность) \-------------------------------------------/ /-------------------------------------------\ Руководитель | | (Ф.И.О.) \-------------------------------------------/ /-------------------------------------------\ Контактные телефоны | | \-------------------------------------------/ Контактные телефоны КПП ОГРН /-------------------\ /-------------------------\ /--------------\ | | | | | | \-------------------/ \-------------------------/ \--------------/ /-------------------------------------------\ Наименование банка | | \-------------------------------------------/ /-------------------------------------------\ Город банка | | \-------------------------------------------/ /-------------------------------------------\ Р/С | | \-------------------------------------------/ /-------------------------------------------\ К/С | | \-------------------------------------------/ /-------------------------------------------\ БИК | | \-------------------------------------------/ |
Дата выдачи для согласования ____________________________________________
Контрольная дата возврата _______________________________________________
Заключение уполномоченных организаций:
/----------------------\ /----------------------\ /---------------------\
|___________________ | |___________________ | |__________________ |
|(наименование | |(наименование | |(наименование |
|организации) | |организации) | |организации) |
|__________________ | |__________________ | |_________________ |
|"__" _________ 20__ г.| |"__" _________ 20__ г.| |"__" ________ 20__ г.|
|Ф.И.О. _____________ | |Ф.И.О. _____________ | |Ф.И.О. ____________ |
|Подпись _____________ | |Подпись _____________ | |Подпись ____________ |
|М.П. | |М.П. | |М.П. |
\----------------------/ \----------------------/ \---------------------/
/----------------------\ /----------------------\ /---------------------\
|___________________ | |___________________ | |__________________ |
|(наименование | |(наименование | |(наименование |
|организации) | |организации) | |организации) |
|__________________ | |__________________ | |_________________ |
|"__" _________ 20__ г.| |"__" _________ 20__ г.| |"__" ________ 20__ г.|
|Ф.И.О. _____________ | |Ф.И.О. _____________ | |Ф.И.О. ____________ |
|Подпись _____________ | |Подпись _____________ | |Подпись ____________ |
|М.П. | |М.П. | |М.П. |
\----------------------/ \----------------------/ \---------------------/
Особые отметки | |
Служебные отметки |
(Печатается с двух сторон!)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.