Приложение N 4. Согласие на присоединение средств размещения информации

Приложение N 4
к Положению о порядке установки и эксплуатации
средств размещения информации на территории
городского округа Пущино Московской области

                                   СОГЛАСИЕ

             НА ПРИСОЕДИНЕНИЕ СРЕДСТВ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

                           от "___" _____________ г.

_________________________________________________________________________

(наименование собственника(ов) объекта недвижимости - полное наименование

              юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

действующего от имени собственника (иного законного владельца недвижимого

имущества) на основании _________________ - _____________________________

________________________________________________________________________,

                        (правоустанавливающие документы)

подтверждает  согласие  на присоединение средств  размещения информации к

объекту недвижимости.

Вид средств размещения информации: ______________________________________

Наименование владельца средств размещения информации: ___________________

_________________________________________________________________________

Часть   объекта   недвижимости,   к  которой будет присоединено  средство

размещения информации: __________________________________________________

Адрес   места   расположения   объекта   недвижимости, к  которому  будет

присоединено средство размещения информации: ____________________________

_________________________________________________________________________

______________________   __________________ "____" _____________ 20___ г.

(Ф.И.О.)                    (подпись)

М.П.