Приложение N 7. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку средств размещения информации

Приложение N 7
к Положению о порядке установки и эксплуатации
средств размещения информации на территории
городского округа Пущино Московской области

                                            В Администрацию города Пущино

                                         от _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (указывается владелец средств

                                               размещения информации *)

                                Уведомление

  об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку средств

                           размещения информации

В соответствии с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

уведомляю  о  своем  отказе  от  дальнейшего  использования разрешения на

установку средства размещения информации

_________________________________________________________________________

N ________________, выданного "____" _____________ 20____ года.

___________________________ ______________________ ______________________

            (дата)           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

  * Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

контактные данные (адрес, телефон, адрес электронной почты).

     Для  юридических  лиц   указываются:  наименование,  организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер  телефона,   фамилия,  имя,

отчество лица, уполномоченного представлять  интересы  юридического лица,

с  указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия.

     Для индивидуальных   предпринимателей   указываются:   фамилия, имя,

отчество,  реквизиты  документа, удостоверяющего личность  (серия, номер,

кем   и  когда  выдан),  контактные  данные  (адрес,    телефон,    адрес

электронной почты).

    Для  уполномоченного  представителя указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности.