Приложение N 6. Заявка на авансирование медицинской помощи (по всем условиям оказания медицинской помощи)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 30 января 2019 г. - Дополнительное соглашение от 30 января 2019 г. N 1

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 30 января 2019 г.)

                               ЗАЯВКА N ________

                     на авансирование медицинской помощи

                (по всем условиям оказания медицинской помощи)

       в СМО _____________________________________________________

                                наименование СМО

    от Медицинской организации _______________________________________

                                 наименование медицинской организации

                         на _______________ 20 __ г.

                                 (месяц)

Базовая   программа   ОМС - размер   аванса не более _______________ % от

среднемесячного   размера   средств,   направляемых на оплату медицинской

помощи за последние три месяца в объеме _______________________ руб.

                                            (сумма прописью)

Сверх базовая программа ОМС

Размер аванса не более ____________ % от среднемесячного размера средств,

направляемых   на   оплату   медицинской помощи за последние три месяца в

объеме _______________________________________________________ руб.

                         (сумма прописью)

Наименование услуги	Стр	Показатель, руб.
1	2	3
Сумма средств всего (стр. 02+ стр. 03)	01
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования	02
По дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования	03

     Примечание:  Для медицинских организаций, вновь вступивших в систему

обязательного  медицинского  страхования,  расчет аванса первого квартала

финансового  года  (либо с периода действия Договора ООМП) осуществляется

от  планового  объема  финансового  обеспечения  медицинской организации,

установленного  решением  Комиссии  по  разработке  Московской  областной

программы ОМС (1/3 квартального распределения).

Руководитель ________________________ /________________

                      (ФИО)               (подпись)

Гл. бухгалтер ________________________ /________________

                      (ФИО)                (подпись)

Исполнитель ________________________ /________________ / ________________

                     (ФИО)                (подпись)          (телефон)

МП

"___" _________ 20 __ г.

Согласовано:

Руководитель СМО

___________________ /________________

(ФИО) (подпись)

МП

"___" _________ 20 __ г.