Приложение N 7. Акт о сумме счета, принятого к экспертизе с учетом межучрежденческих расчетов

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 30 января 2019 г. - Дополнительное соглашение от 30 января 2019 г. N 1

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 7
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 30 января 2019 г.)

                                  АКТ

                 о сумме счета, принятого к экспертизе с

                     учетом межучрежденческих расчетов

             ________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

в   соответствии   с Договором на оказание и оплату  медицинской   помощи

со страховой медицинской организацией ___________________________________

                         (наименование страховой медицинской организации)

                     за _______________________ 20 __ г.

                                (период)

N	Наименование	Сумма (руб.)
1	Сумма счета предъявленного медицинской организацией
1.1	В том числе сумма средств, полученных на пациентов, прикрепившихся к другим медицинским организациям, но в отчетном периоде пролеченных в Организации по направлениям других медицинских организаций
2	Сумма средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам горизонтальных расчетов с другими медицинскими организациями за пациентов, прикрепленных к Организации, но получивших первичную медико-санитарную помощь по направлениям Организации

Итого принято: (стр. 1 - стр. 2) _____________________ руб.

Руководитель СМО ______________________ ________________________

                       (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.