Приложение N 6а. Заявка на финансирование Медицинских организаций ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи и скорой медицинской помощи)

Информация об изменениях:

Приложение 6а изменено с 30 января 2019 г. - Дополнительное соглашение от 30 января 2019 г. N 1

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6а
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 30 января 2019 г.)

                             ЗАЯВКА N _________

                  на финансирование Медицинских организаций

               ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи

                         и скорой медицинской помощи)

                        в СМО _______________________

                                 наименование СМО

      от Медицинской организации _____________________________________

                                  наименование медицинской организации

                           на ___________20__г.

                                (месяц)

Подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи

Показатель	Стр.	Значение
1	2	3
Численность застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации (всего), чел.	02
Базовый подушевой норматив на прикрепившихся лиц, руб./мес.	03
Средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива (в соответствии с группой по Приложению N 6 к Тарифному соглашению)	04
Сумма заявки (02 * 03 * 04), руб.	05

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи

Показатель	Стр.	Значение
1	2	3
Численность застрахованных лиц, обслуживаемых медицинской организацией (всего), чел.	02
Базовый подушевой норматив на прикрепившихся лиц, руб./мес.	03
Средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива скорой медицинской помощи (в соответствии с группой по Приложению N 15а к Тарифному соглашению)	04
Сумма заявки (02 * 03 * 04), руб.	05

ГАРАНТ:

По-видимому, в таблице допущена опечатка. Вместо "Приложению N 15а" имеется в виду "Приложению N 14а"

Руководитель ________________________ /________________

                      (ФИО)               (подпись)

Гл. бухгалтер ________________________ /________________

                      (ФИО)                (подпись)

МП

"___" _________ 20 __ г.

Согласовано:

Руководитель СМО

___________________ /________________

       (ФИО)            (подпись)

МП

"___" _________ 20 __ г.