Приложение N 3в. Сводная справка к Реестру счетов - "иногородние" (дополнительно к базовой программе ОМС)

Информация об изменениях:

Приложение 3в изменено с 30 января 2019 г. - Дополнительное соглашение от 30 января 2019 г. N 1

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3в
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 30 января 2019 г.)

Представлена в
	ТФОМС МО (филиал)

Сводная справка
к Реестру счетов-"иногородние" (дополнительно к базовой программе ОМС)
N ________
за "_______________" 20___г.
(месяц)

Код и наименование Медицинской организации

Группа		Категория		(круглосуточный стационар)
Группа		Категория		(поликлиника)

_____________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская услуга
Профиль	Код		Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Тариф Т (Тпс) (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Пациенты (чел.)
1	2		3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС (Сверх базовой Программы ОМС)
Стационарно
						Х	Итого 1
Амбулаторно
						Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
						Х	Итого 3
Скорая медицинская помощь
						Х	Итого 4
ИТОГО

Всего к оплате (ИТОГО) ______________________________________________ руб.

(сумма прописью, целое число)

Руководитель ___________________ (ФИО)

/________________ (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ (ФИО)

/________________ (подпись)

МП

"___" ________ 20 __ г.