Приложение N 2а. Счет (в рамках базовой программы ОМС)

Информация об изменениях:

Приложение 2а изменено с 30 января 2019 г. - Дополнительное соглашение от 30 января 2019 г. N 1

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2а
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 30 января 2019 г.)

Наименование медицинской организации: Код медицинской организации
Адрес:
Получатель
ИНН ____________ КПП ______________ Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)			р/сч. N
Банк получателя			БИК
			кор./сч. N
КБК получателя			ОКТМО
СЧЕТ N __________ от ______________ (в рамках базовой программы ОМС)
Плательщик ИНН 7702129350 КПП 500101001
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области
Юридический адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4
Контактный телефон: (495) 223-71-20, (495) 223-71-28
Реквизиты плательщика: УФК по Московской области (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, л/с 03485777710)
Расчетный счет N 40404810145250000001 в ГУ Банка России по ЦФО г. Москва БИК банка 044525000
Наименование услуг							Сумма к оплате, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в рамках базовой программы ОМС в __________ 20__ года
Сумма прописью: ____________________________________________________________________
Руководитель
медицинской организации ______________________				_______________________
	(подпись)			(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________________				_______________________
	(подпись)			(Ф.И.О.)
М.П.