Приложение N 3. Сводная справка к Реестру счетов

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 30 января 2019 г. - Дополнительное соглашение от 30 января 2019 г. N 1

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 30 января 2019 г.)

Сводная справка к Реестру счетов N ________
за "_______________" 20___ г.
(месяц)

Представлена в
	Наименование СМО
Код и наименование Медицинской организации
Уровень медицинской организации

Медицинская помощь
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Тариф	Сумма	Пациенты (чел.)
					Т (Тпс) (руб.)
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС:
Стационарно
- специализированная медицинская помощь
					Х
- высокотехнологичная медицинская помощь
					Х
-гемодиализ
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
					Х	Итого 4
ИТОГО

* в том числе в рамках межучрежденческих расчетов _____________________________ руб.

Руководитель ___________________ (ФИО)

/________________ (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ (ФИО)

/________________ (подпись)

МП

"___" ________ 20 __ г.