Приложение N 2. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 января 2019 г. - Дополнительное соглашение от 30 января 2019 г. N 1

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 30 января 2019 г.)

Наименование медицинской организации:		Код медицинской организации
Адрес:
Получатель ИНН ____________ КПП ______________
Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)		Р/сч. N
Банк получателя		БИК
		Кор./сч. N
КБК получателя		ОКТМО
СЧЕТ N__________ от ______________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за ______________ 20__ года
Плательщик:
Наименование СМО:
ИНН _____________ КПП ______________
Юридический адрес: ________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________
р/сч _______________________________________________________
в банке ____________________________________________________
БИК банка _________________________________________________
Наименование услуги					сумма, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Московской области по Договору N ____________ от ___________ всего, в т.ч.:
1. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
2. по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
ИТОГО к оплате:____________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Руководитель медицинской организации					_______________
			(подпись)		(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер					_______________
			(подпись)		(Ф.И.О.)
	М.П.