Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год от 26 декабря 2018 г.
- Приложение 18. Порядок взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования
- Приложение N 2б. Счет (дополнительно к базовой программе ОМС)
Приложение N 2б. Счет (дополнительно к базовой программе ОМС)
Информация об изменениях:
Приложение 2б изменено с 30 января 2019 г. - Дополнительное соглашение от 30 января 2019 г. N 1
Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.
Приложение N 2б
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 30 января 2019 г.)
|
Наименование медицинской организации: Код медицинской организации | |||||||||
|
Адрес: |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Получатель |
|
|
|
||||||
|
ИНН ____________ КПП ______________ Наименование территориального органа Федерального казначейства/ финансового органа (наименование медицинской организации л/сч) |
р/сч. N |
|
|||||||
|
Банк получателя |
|
|
|
||||||
|
|
кор./сч. N |
|
|||||||
|
КБК получателя |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
СЧЕТ N__________ от ______________ (дополнительно к базовой программе ОМС) | |||||||||
|
| |||||||||
|
Плательщик: ИНН 7702129350 КПП 500101001 | |||||||||
|
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области | |||||||||
|
Адрес: Россия, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4 | |||||||||
|
Телефон: (495) 223-71-28 | |||||||||
|
Реквизиты (Плательщика) 9 |
|
|
|
||||||
|
| |||||||||
|
Наименование услуг |
Сумма к оплате, руб. коп. |
||||||||
|
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС в __________ 20__ года по Договору N________ от _______ |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Сумма прописью: ____________________________________________________________________ | |||||||||
|
Руководитель |
|
|
|
||||||
|
медицинской организации ______________________ |
_______________________ |
||||||||
|
|
(подпись) |
|
|
(Ф.И.О.) |
|||||
|
Главный бухгалтер ______________________ |
_______________________ |
||||||||
|
|
(подпись) |
|
|
(Ф.И.О.) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
М.П. | |||||||||
___________________________________
9 Реквизиты, указанные в Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических и психотропных веществ, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.