Приложение N 1.1. Заявка в комиссию по разработке территориальной программы ОМС

Информация об изменениях:

Приложение 1.1 изменено с 30 января 2019 г. - Дополнительное соглашение от 30 января 2019 г. N 1

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1.1.
к Порядку взаимодействия
(с изменениями от 30 января 2019 г.)

                                                             Председателю

                                        Комиссии по разработке Московской

                                                  областной программы ОМС

                                        _________________________________

                                                                Секретарю

                                        Комиссии по разработке Московской

                                                  областной программы ОМС

                                        _________________________________

от _____________ N ______________

(Наименование медицинской организации) просит рассмотреть на Комиссии  по

разработке территориальной программы ОМС следующие вопросы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование обращения (выбрать нужное):

/-\ изменение   численности застрахованных (прикрепленных) лиц, выбравших

\-/ данную      медицинскую     организацию   для   оказания    первичной

    медико-санитарной помощи, подтвержденное актами сверки со СМО;

/-\ изменение   маршрутизации   пациентов на период более 1 месяца, в том

\-/ числе   по   причине   закрытия   отделений, подтвержденное приказами

    Министерства здравоохранения Московской области;

/-\ вспышки      инфекционной   заболеваемости   (превышение   показателя

\-/ заболеваемости   в   сравнении   со среднемноголетними показателями),

    чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия

    и т.п., по   причине   которых   резко   увеличивается объем оказания

    экстренной (неотложной) медицинской помощи;

/-\ реорганизация, изменение структуры медицинской  организации (открытие

\-/ новых   отделений,   врачебных   приемов, увеличение коечного фонда),

    подтвержденные соответствующими правовыми актами;

/-\ получение   лицензии  на новый вид медицинской деятельности, ранее не

\-/ заявленной при формировании предложений по объемам медицинской

    помощи;

Приложение на __________ листах

___________________________   _______________   _________________________

(должность руководителя МО)      (подпись)        (Ф.И.О. руководителя)

Исполнитель (Ф.И.О. полностью)

Тел.________________________

Согласовано: Начальник Управления координации деятельности

медицинских и фармацевтических организаций N ___

________________________        ________________________________

        (подпись)                          (Ф.И.О.)