Приложение 10. Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                   ФОРМА

         ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

                                   ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА

                               В ПОЛЬЗОВАНИЕ

                                              Администрация Наро-Фоминского

                                              городского округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

      заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ____________________ КПП ____________________ ОГРН ____________________

ОКПО ___________________ ОКОПФ ___________________ ОКФС ___________________

ОКВЭД __________________ ОКОНХ ___________________ ОКАТО _________________,

действующего на основании:

/-\

| | устава

\-/

/-\

| | Положения

\-/

/-\

| | иное (указать вид документа) _________________________________________,

\-/

зарегистрированного _______________________________________________________

                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                                индивидуальный предприниматель)

Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического лица,

индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "___" ____________ 20___ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _____________ г. _____________________________________________.

                                           (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____________________________

паспорт серии ___________ N _______________ код подразделения ____________,

___________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г. _____________________________________________,

                                           (когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

/-\

| | _______________________________________________________________________

\-/      без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

         от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

                           учредительных документов)

/-\

| | на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

\-/                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

    "___" _____________ г., N в реестре _______________

    по иным основаниям ____________________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

___________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

___________________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта

___________________________________________________________________________

Размеры   и   площадь  акватории  (км кв.),  в пределах которых  намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

___________________________________________________________________________

Географические  координаты  участка  водопользования  для  использования  в

целях:

___________________________________________________________________________

Указывается цель использования акватории водного объекта:

предусматриваются:

/-\

| | разметка границ акватории водного объекта

\-/

/-\

| | размещение на акватории зданий

\-/

/-\

| | размещение на акватории строений

\-/

/-\

| | размещение на акватории плавательных средств

\-/

/-\

| | размещение на акватории других объектов и сооружений

\-/

/-\

| | иное  обустройство  акватории  водного  объекта в соответствии с водным

\-/ законодательством и законодательством о градостроительной  деятельности

(нужное отметить знаком "V")

в _________________________________________________________ водопользование

                 (совместное, обособленное)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта

___________________________________________________________________________

Приложения:

а) копии учредительных документов - для юридического лица; копия документа,

удостоверяющего личность, - для физического лица;

б)  документ,  подтверждающий  полномочия лица на осуществление действий от

имени  заявителя,  в  случае,  если   заявление   подается   представителем

заявителя;

в)    предложения    по    условиям   договора,   а   также   осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

г)   материалы,   обосновывающие  площадь  используемой  акватории  водного

объекта;

д)  сведения  о  технических  параметрах размещаемых на акватории объектов:

зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,  иного обустройства

акватории водного объекта;

е)    графические    материалы    с    отображением   размещения   объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные  документы  и  сведения,  указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"___" __________ 20__ г. _____ ч. _____.

    (дата и время подачи заявления)

Решение  об  отказе  в  предоставлении услуги или уведомление о прекращении

предоставления муниципальной услуги прошу:

- направить в личный кабинет на РПГУ в виде электронного образа документа;

-  выдать в МФЦ в виде экземпляра электронного образа документа на бумажном

носителе.

_________________________________________________/ _______________________/

   (подпись заявителя/представителя заявителя)        (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ______________