Приложение N 2. Заявление об обмене жилой площади

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                             Администрация муниципального

                                             образования городской округ

                                             Лосино-Петровский

                                             от "___" ___________ 20__ г.

                                Заявление

                         об обмене жилой площади

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

дом N ____, квартира N ____, корп. _________, телефон: __________________

Дом находится в ведении _________________________________________________

                             (название ведомства, предприятия, ЖСК)

предлагаю к обмену ______________________________________________________

                          (частную, государственную, муниципальную)

___ комнатную, на ___ этаже, ____ этажного дома _________________________

(1-но. 2-х и т.д.)                  (кирп., дер., смет., панельный и др.)

имеющего: _______________________________________________________________

                               (перечислить удобства)

________________ кухня, размер _________, санузел _______________________

                                                 (совмещенный/раздельный)

в квартире еще комнат _____, семей ______, человек _______ (если квартира

коммунальная).

     Из  проживающих  в  квартире  состоит ли кто на учете в диспансерах:

психоневрологическом, туберкулезном или наркологическом _________________

     На указанной жилой площади я, _____________, проживаю с ____________

на основании ордера N _____________________ на __________________ человек

     На  указанной  жилой  площади  в  настоящее время проживают, включая

съемщика:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл	С какого года проживает

     Из них: в РА, командировках,  по броне, в  местах лишения свободы, в

детских домах.

    Сведения о лицах, ранее значившихся в ордере и выбывших с площади

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Когда и куда выбыл

                             Причины обмена

     Я, _____________________________, и все совершеннолетние члены семьи

желаем произвести обмен с _______________________, проживающим по адресу:

______________________________ на площадь состоящую из ________ комнатной

квартиры, общей площадью _________________, жилой площадью _____________.

     При разъезде укажите куда переезжают остальные члены семьи:

     1.

     2.

     3.

        (Фамилия, имя, отчество, родственные отношения, куда выбыл)

     Указанная жилая площадь осмотрена и никаких претензий к отделу учета

и распределения жилой площади не имеем.

Наниматель (собственник)

________________________ (подпись)

Совершеннолетние члены семьи:

________________________ (подпись)

________________________ (подпись)

________________________ (подпись)

     Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту ____________________.

     За  указание   неправильных  сведений  подписавшие  заявление  несут

ответственность по закону.

Начальник ЖКО/ЖРЭУ __________________ (подпись) _________________________

Бухгалтер ___________________________ (подпись) _________________________

                   М.П. дата

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

     - посредством  личного  обращения  в администрацию городского округа

Лосино-Петровский:

     в  форме  электронного  документа;

     в  форме  документа  на бумажном носителе;

     - почтовым  отпр