Приложение N1. Заявление о выплате единовременного пособия на обустройство

Приложение N 1
к Инструкции

                                                Начальнику (руководителю)

                                  _______________________________________

                                           Управления (отдела) ФМС России

                                Заявление

    Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи единовременное пособие

на обустройство в размере ________________________________________ рублей

                                   (сумма цифрами и прописью)

     О себе и членах своей семьи, намеренных получить  пособие,   сообщаю

следующие сведения.

     1. Сведения об участнике Госпрограммы

     1.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

     1.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

     1.3. Место рождения ________________________________________________

     1.4. Семейное положение ____________________________________________

     Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ___________

_________________________________________________________________________

     1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность ______________

_________________________________, серия________________N ______________,

     когда и кем выдан __________________________________________________

     1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N ________________________

     когда и кем выдано _________________________________________________

     1.7. С "______"________________г. состою на регистрационном учете по

адресу: _________________________________________________________________

     1.8. Реквизиты счета, открытого получателем пособия в Сберегательном

банке Российской Федерации или в ином кредитном учреждении:

     Наименование банка _________________________________________________

     Р/счет _____________________________________________________________

     К/счет _____________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     N счета ____________________________________________________________

     2. Состав семьи ____________________________________________ человек

                                     (прописью)

3. Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных получить пособие на обустройство:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность

Подпись заявителя