Приложение N 4. Представление к вручению нагрудного знака отличия "За безаварийную работу"

Информация об изменениях:

Приказом Минтранса России от 23 сентября 2013 г. N 299 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Положению о нагрудном знаке отличия
"За безаварийную работу"
(п. 4)
(с изменениями от 23 сентября 2013 г.)

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

       к вручению нагрудного знака отличия "За безаварийную работу"

        для работников автомобильного и городского электрического

                    транспорта ______________ степени

                                _________________________________________

                                          (область, край, республика,

                                _________________________________________

                                        город федерального значения)

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Число, месяц, год рождения ____________ 3. Пол ______________________

 4. Занимаемая должность и место работы _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Образование _________________________________________________________

 6. Какими наградами за безаварийную работу награжден ___________________

 ________________________________________________________________________

   (наименование нагрудного знака, иных наград за безаварийную работу)

 ________________________________________________________________________

 7. Общий стаж работы _____________      8. Стаж работы в данном трудовом

                                            коллективе __________________

 9. Общий пробег транспортного средства без аварий составляет ___________

 в том числе безаварийный пробег  транспортного  средства   специалиста в

 ходатайствующей организации составил ___________________ км

 10. Трудовая деятельность (включая учебу в учебных заведениях, военную

 службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в военном билете, трудовой книжке, трудовом договоре)	Адрес организации (с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального образования)
поступления	ухода

 Сведения  в  пунктах 1-10  соответствуют  данным   паспорта   гражданина

 Российской Федерации, трудовой книжки, трудового договора, документов об

 образовании и военного билета

 Руководитель кадрового подразделения ___________   ___________________

                                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

 "___" ____________________ 20____ г.

 11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого к

 награждению

 Руководитель организации       Председательствующий     на      собрании

                                трудового  коллектива  организации    (ее

                                совета  или  собрания  участников)    или

                                председатель    первичной     профсоюзной

                                организации (ее комитета)

 ___________________________    _________________________________________

    (фамилия, инициалы)                   (фамилия, инициалы)

 ___________________________    _________________________________________

         (подпись)                           (подпись)

 М.П.

 "___" ____________________ 20____ г.