Приложение N 4. Представление к вручению нагрудного знака отличия "За безаварийный налет часов"

Информация об изменениях:

Приказом Минтранса России от 23 сентября 2013 г. N 299 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Положению о нагрудном знаке отличия
"За безаварийный налет часов"
(п. 4)
(с изменениями от 23 сентября 2013 г.)

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

    к вручению нагрудного знака отличия "За безаварийный налет часов"

                     ______________________ степени

                          ____________________________________________

                                 (область, край, республика,

                          ____________________________________________

                                    город федерального значения)

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Число, месяц, год рождения ____________ 3. Пол ______________________

 4. Занимаемая должность и место работы _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Образование _________________________________________________________

 6. Какими наградами за безаварийную работу награжден ___________________

 ________________________________________________________________________

   (наименование нагрудного знака, иных наград за безаварийную работу)

 ________________________________________________________________________

 7. Общий стаж работы _____________      8. Стаж работы в данном трудовом

                                            коллективе __________________

 9. Общий налет часов без аварий составляет _____________________________

 в том числе  безаварийный  налет  часов  специалиста  в  ходатайствующей

 организации составил __________________________ часов

 10. Трудовая деятельность (включая учебу в учебных  заведениях,  военную

 службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в военном билете, трудовой книжке, трудовом договоре)	Адрес организации (с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального образования)
поступления	ухода

 Сведения  в  пунктах 1-10  соответствуют  данным   паспорта   гражданина

 Российской Федерации, трудовой книжки, трудового договора, документов об

 образовании и военного билета

 Руководитель кадрового подразделения _____________   ___________________

                                        (подпись)     (фамилия, инициалы)

 "____" ___________________ 20___ г.

 11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого к

 награждению

 Руководитель организации      Председательствующий на собрании трудового

                               коллектива  организации  (ее  совета   или

                               собрания  участников)   или   председатель

                               первичной  профсоюзной   организации   (ее

                               комитета)

 __________________________    __________________________________________

   (фамилия, инициалы)                    (фамилия, инициалы)

 __________________________    __________________________________________

       (подпись)                              (подпись)

 М.П.

 "____" ___________________ 20___ г.