Приложение. Согласие на обработку субъекта персональных данных и на передачу оператором их персональных данных третьим лицам

Приложение
к Временному порядку организации работы
медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь в амбулаторных условиях
и условиях дневного стационара, в целях реализации мер
по профилактике и снижению рисков распространения
новой коронавирусной инфекции COVID-19

                                       Форма

                               СОГЛАСИЕ

             на обработку субъекта персональных данных

     и на передачу оператором их персональных данных третьим лицам

     Я, субъект персональных данных, ____________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество гражданина полностью)

______________________________________________, серия _____ N ___________

______________________________________________________ выдан ____________

     (вид основного документа, удостоверяющего личность (паспорт))

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии с пунктом 4 статьи 9, пунктом 2 части 2 статьи 22, пунктом

6 части 3 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О защите

персональных данных"  принимаю решение о предоставлении моих персональных

данных и даю согласие на обработку оператором -

_________________________________________________________________________

         (указать наименование, адрес и индекс организации)

_________________________________________________________________________

моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество (в том числе

предыдущие в случае изменения), пол,  дату,  месяц и год рождения,  адрес

места жительства,  контактные  телефоны,  реквизиты  паспорта  (документа

удостоверения личности),  сведения  о  дате выдачи указанного документа и

выдавшем его органе.

     Я  предоставляю  оператору  право   его  работникам  передавать  мои

персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции)  с

моими персональными данными путем смешанной обработки персональных данных

неавтоматизированным и автоматизированным способом, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, обновление (уточнение),  изменение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение.   Оператор  вправе

обрабатывать   мои   персональные   данные   посредством  внесения  их  в

электронную базу данных, включения в списки (реестры)  и отчетные  формы,

предусмотренные   организационно-распорядительным   актам   Правительства

Московской  области,  центральных исполнительных  органов государственной

власти  Московской области,  регламентирующими  порядок ведения  и состав

данных  в  учетно-отчетной  документации,   а   также   договорами  между

оператором и третьими лицами.

     Оператор имеет право во исполнение  своих  обязательств по указанным

выше   организационно-распорядительным  актам   Правительства  Московской

области,   центральных  исполнительных  органов   государственной  власти

Московской  области  и  договорам  на  обмен  (прием  и  передачу)  моими

персональными  данными  с  третьими  лицами  с   использованием  машинных

носителей информации, по каналам связи и(или) в виде бумажных документов,

с  соблюдением  мер,  обеспечивающих  их защиту  от  несанкционированного

доступа, без специального уведомления меня об этом.

     Срок хранения моих  персональных данных соответствует сроку хранения

первичных документов и составляет 4 года.

     Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение

может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует бессрочно.

     Я, как субъект персональных данных, оставляю за собой право отозвать

свое   согласие   посредством   составления   письменного   заявления   в

произвольной форме, которое может быть направлено мной в адрес  оператора

по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под

расписку представителю оператора.

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

                               ____________________/________________

                               (инициалы, фамилия)     (подпись)

"____" ____________20___ г.