Приложение. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение
к Временному порядку организации работы
медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь в амбулаторных условиях
и условиях дневного стационара, в целях реализации мер
по профилактике и снижению рисков распространения
новой коронавирусной инфекции COVID-19

                                                                    Форма

                                СОГЛАСИЕ

   на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и

  соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции

                                COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"____" __________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в  соответствии  с частью 2 статьи 22  Федерального закона  от 21.11.2011

N 323-ФЗ  "Об  основах охраны  здоровья граждан в  Российской  Федерации"

проинформирован (-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

            (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о   положительном    результате    лабораторного    исследования    моего

биологического  материала  на  новую  коронавирусную  инфекцию COVID-19 и

постановке  мне  диагноза:  заболевание,  вызванное  новой коронавирусной

инфекцией  COVID-19.  По  результатам  осмотра  и  оценки состояния моего

здоровья,  в  связи  с течением заболевания  в легкой форме,  медицинским

работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания

медицинской  помощи  в  амбулаторных  условиях  (на дому),  после чего  я

выражаю свое согласие на:

- получение  медицинской  помощи  в  амбулаторных  условиях  (на дому) по

адресу: _________________________________________________________________

- соблюдение   режима   изоляции  на  период  лечения  в  указанном  выше

помещении.

Мне разъяснено, что я обязан (-а):

- не  покидать  указанное  помещение,   находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки,  иные общественные места и

массовые  скопления людей,  не пользоваться общественным транспортом,  не

контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного  контакта с третьими лицами

в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные  предписания,  изложенные в  памятках,

врученных мне медицинским работником,  а также предписания, которые будут

выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при  первых  признаках  ухудшения самочувствия  (повышение температуры,

кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться за  медицинской  помощью и не

допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного  контроля при посещении меня

медицинским работником на дому.

Медицинским работником мне разъяснено,  что новая коронавирусная инфекция

COVID-19  представляет  опасность  для  окружающих,  в  связи с  чем  при

возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск  заражения, что

особо  опасно  для  людей  старшего  возраста,  а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

Я проинформирован (-а),  что в случае  нарушения  мною  режима изоляции я

буду госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для обеспечения режима

изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я      предупрежден (а),       что      нарушение,     что      нарушение

санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое

заболевание,  может  повлечь  привлечение  к  уголовной  ответственности,

предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Медицинским  сотрудником  мне  предоставлены  информационные материалы по

вопросам  ухода  за  пациентами  больными  новой коронавирусной инфекцией

COVID-19  и общими  рекомендациями  по  защите от  инфекций, передающихся

воздушно-капельным и  контактным путем,  их содержание  мне разъяснено  и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

__________________________        _______________________________________

        (подпись)                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  гражданина или законного представителя

                                               гражданина)

__________________________        _______________________________________

        (подпись)                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         медицинского работника)

"____" ___________ ______ г.

    (дата оформления)