Приложение N 5.3. Расчет фактического дохода и недополученного дохода Концессионера по ОМС

Приложение N 5.3.
к Концессионному Соглашению в отношении создания
онкорадиологического центра в городе Балашиха
Московской области и осуществления деятельности с
его использованием, в том числе в рамках Московской
областной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
N 07-1 от 04 марта 2015 года

Расчет
фактического дохода и недополученного дохода Концессионера по ОМС

Концессионер: [_], юридический адрес: [_]

Соглашение: Концессионное соглашение, заключенное [_] между Концессионером и Московской областью

Объект: Онкорадиологический центр в городе Балашиха Московской области

ГАРАНТ:

Начало таблицы, см. окончание

N п/п	Вид мед.услуги по ОМС	Тариф на мед.услуги по ОМС, определенный для Концессионера в Ген.тариф.соглашении Моск.обл. (руб.)	Объем мед.услуг по ОМС в год, определенный для Концессионера Комиссией по разработке Программы ОМС Моск.обла (кол-во)	20[_] год, в том числе по месяцам:
				Январь			Февраль			Март			Апрель			Май
				Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
Раздел 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
1
2
3
_.
Раздел 2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
1
2
_.
	ИТОГО

ГАРАНТ:

Окончание таблицы, см. начало

N п/п	Вид мед.услуги по ОМС
		Июнь			Июль			Август			Сентябрь			Октябрь			Ноябрь			Декабрь
		Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход	Плановый доход	Фактический доход	Недополученный доход
1	2	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40
Раздел 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
1
2
3
_.
Раздел 2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
1
2
_.
	ИТОГО

Концедент	Концессионер
Московская область Заместитель Председателя Правительства Московской области Буцаев Денис Петрович	ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" Генеральный директор Рабинович Виталий Юрьевич
____________ м.п.	____________ м.п.