Приложение N 5.1. Рекомендуемая форма Заявки на предоставление субсидии

Приложение N 5.1.
к Концессионному Соглашению в отношении создания
онкорадиологического центра в городе Балашиха
Московской области и осуществления деятельности с
его использованием, в том числе в рамках Московской
областной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
N 07-1 от 04 марта 2015 года

"04" марта 2015 года

МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

и

ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха"

______________________________________________________________

Рекомендуемая форма Заявки
на предоставление субсидии

______________________________________________________________

Московская область, г. Красногорск

Бланк Концессионера

В Министерство здравоохранения Московской области Адрес: 143407, Московская область, г. Красногорск-7, бульвар Строителей, дом 1 От [_] 1 Адрес: [_] 2

Заявка

на предоставление субсидии за расчетный месяц [_] 20[_] года

Настоящим [_] (юридический адрес: [_], е-mail: [_], тел/факс [_]) (далее - "Концессионер") направляет Заявку на предоставление субсидии (далее - "Заявка") в целях возмещения недополученных доходов Концессионера, образовавшихся в результате осуществления Концессионером деятельности с использованием Объекта Соглашения в установленный период по Концессионному соглашению в отношении создания онкорадиологического центра в городе Балашиха Московской области и осуществления деятельности с его использованием, в том числе в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи N_____ от "___" _____________ 201__ года (далее - "Соглашение").

1. Концессионер подтверждает факт наступления недополученного дохода за расчетный месяц по факту наступления следующего случая предоставления субсидии:

		В период, за который рассчитывается субсидия (год), Комиссией по разработке программы ОМС Московской области определены объемы медицинских услуг в рамках Программы ОМС Московской области для Концессионера в меньшем размере, чем указано в Приложении N 2 к Соглашению
		В период, за который рассчитывается субсидия (месяц), Министерством здравоохранения Московской области не был принят правовой акт о маршрутизации пациентов в созданный Концессионером Объект Соглашения, или, если указанный правовой акт был принят, но не вступил в силу или утратит силу
		В период, за который рассчитывается субсидия (год), Комиссией по разработке Программы ОМС Московской области не были включены в Программу ОМС Московской области какие-либо виды услуг, указанные в Приложении N 2 к Соглашению

2. Концессионер подтверждает факт соблюдения всех условий предоставления субсидии:

		Наличие у Концессионера лицензии на осуществление медицинской деятельности на Объекте Соглашения на протяжении периода времени, за который рассчитывается субсидия - подтверждается нотариально удостоверенной копией лицензии N [_] на осуществление медицинской деятельности, выданной [_] Концессионеру [_] года (Приложение N 1 к Заявке)
		Наличие Концессионера в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, предусмотренного действующим Законодательством Российской Федерации, на протяжении периода времени, за который рассчитывается субсидия - подтверждается заверенной Концессионером копией выписки из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, предоставляемая ТФОМС Концессионеру на основании его официального запроса в ТФОМС (Приложение N 2 к Заявке)
		Осуществление Концессионером деятельности в рамках Программы ОМС Московской области на протяжении периода времени, за который рассчитывается субсидия - подтверждается заверенными Концессионером копиями платежных поручений страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по ОМС, оказанной Концессионером застрахованным лицам в расчетном месяце (Приложение N 3 к Заявке)
		Не достижение Концессионером Точки окупаемости. Срок достижения точки окупаемости - [_] месяц от даты заключения Соглашения, порядковый номер расчетного месяца от даты заключения Соглашения - [_] месяц - подтверждается заверенной Концессионером копией страницы соглашения с условием о дате его заключения (Приложение N 4 к Заявке)

3. Концессионер предоставляет информацию о размере Планового дохода по ОМС за расчетный месяц, о размере фактического дохода Концессионера по ОМС за расчетный месяц, о размере недополученного дохода Концессионера за расчетный месяц:

[_] руб.		Размер Планового дохода по ОМС за расчетный месяц - подтверждается расчетом (Приложение N 5 к Заявке)
[_] руб.		Размер фактического дохода Концессионера по ОМС за расчетный месяц - подтверждается расчетом (Приложение N 6 к Заявке) и заверенными Концессионером копиями платежных поручений страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по ОМС, оказанной Концессионером застрахованным лицам в расчетном месяце (Приложение N 3 к Заявке)
[_] руб.		Размер недополученного дохода - подтверждается расчетом (Приложение N 6 к Заявке)

На основании вышеизложенного, Концессионер просит предоставить субсидию на возмещение недополученного дохода Концессионера за расчетный месяц в следующем размере:

[_] руб. = [_] руб. - [_] руб.

Приложения:

1) нотариально удостоверенная копия лицензии N [_] на осуществление медицинской деятельности, выданная [_] Концессионеру [_] года;

2) заверенная Концессионером копия выписки из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, предоставляемая ТФОМС Концессионеру на основании его официального запроса в ТФОМС;

3) заверенные Концессионером копии платежных поручений страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по ОМС, оказанной Концессионером застрахованным лицам в расчетном месяце;

4) заверенная Концессионером копия страницы Соглашения с условием о дате его заключения;

5) Расчет Планового дохода по ОМС;

6) Расчет фактического дохода и недополученного дохода Концессионера по ОМС;

Форма согласована:

Подписи Сторон

Концедент	Концессионер
Московская область Заместитель Председателя Правительства Московской области Буцаев Денис Петрович	ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" Генеральный директор Рабинович Виталий Юрьевич
____________ м.п.	____________ м.п.

-----------------------------------

1 Указывается полное наименование заявителя на русском языке.

2 Указывается юридический адрес заявителя.