Приложение N 1. Заявка на предоставление Субсидии Концедента

Приложение N 1
к Порядку предоставления Субсидии Концедента

ФОРМА

Бланк Концессионера В Министерство инвестиций и инноваций Московской области Адрес: 143407. Московская область, г. Красногорск-7, бульвар Строителей, дом 4 От ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" Адрес: [_]3

Заявка
на предоставление Субсидии Концедента
за [_] квартал [_] 20 [_] года

Настоящим ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" (далее - "Концессионер"), в лице генерального директора ______________ действующею на основании Устава, направляет Заявку на предоставление Субсидии Концедента (далее - "Заявка") в соответствии с Приложением N 18 к Концессионному соглашению в отношении создания онкорадиологического центра в городе Балашиха Московской области и осуществления деятельности с его использованием, в том числе в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи N 07-1 от "04" марта 2015 года (далее "Соглашение").

1. Концессионер подтверждает факт соблюдения всех условии предоставления Субсидии Концедента:

		наличие у Концессионера разрешения на ввод Объекта Соглашения в эксплуатацию;
		наличие у Концессионера лицензии на осуществление медицинской деятельности на Объекте Соглашения на протяжении периода времени, за который предоставляется Субсидия Концедента;
		нахождение Концессионера в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации Программы ОМС Московской области, на протяжении периода времени, за который предоставляется Субсидия Концедента;
		Концессионер осуществляет деятельность в рамках Программы ОМС Московской области на протяжении периода времени, за который предоставляется Субсидия Концедента (за исключением Прямого субсидирования);
		Концессионер не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет вступивших в законную силу ограничений на осуществление деятельности, предусмотренной Соглашением

2. Размер Субсидии Концедента за расчетный 20 [_] календарный год, составляет:

___________________________ (__________________) рублей.

3. Размер Плановой субсидии за расчетный 20 [_] календарный год составляет

___________________________ (__________________) рублей.

4. Размер Субсидии Концедента за расчетный [_] квартал [_] 20 [_] года составляет:

___________________________ (__________________) рублей.

5. Субсидия Концедента за расчетный [_] квартал [_] 20 [_] подлежит перечислению на банковский счет Концессионера по следующим реквизитам:

Счет N __________________________________

В _______________________________________

к/с N ___________________________________

БИК ____________________________________

6. Приложения к Заявке:

1) заверенная Концессионером копия разрешения на ввод Объекта Соглашения в эксплуатацию (предоставляется Концессионером один раз при подаче первой Заявки);

2) заверенная Концессионером копия лицензии на осуществление медицинской деятельности на Объекте Соглашения:

3) заверенная Концессионером выписка из реестра медицинских организаций, участвующих в реализации Программы ОМС Московской области;

4) подписанная Концессионером справка о том, что Концессионер не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет вступивших в законную силу ограничений на осуществление деятельности, предусмотренной Соглашением.

5) Расчет размера ежегодной Субсидии Концедента в соответствии с пунктом 3.1. Порядка.

Форма согласована:

Концедент: Московская область Местонахождение: 143007, Московская область, г. Красногорск-7, д. 1 (Дом Правительства Московской области) Юридический адрес: 143407, Московская область, г. Красногорск-7, бульвар Строителей, д. 1 (Дом Правительства Московской области)

Концессионер: ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" Местонахождение: Московская область, г. Балашиха, ул. Карбышева, д. 6 Юридический адрес: 123022, город Москва, Звенигородская 2-я улица, дом 13, стр. 1 ИНН 7703812376/КПП 770301001 р/с 40702810800000000081 в БАНК ГПБ (АО) к/с 30101810200000000823 БИК 044525823

от Концедента Заместитель Председателя Правительства Московской области Буцаев Денис Петрович ____________ м.п.

от Концессионера Главный врач ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" Филимонов Александр Вячеславович ____________ м.п.