Приложение N 2. Список граждан на обеспечение периодическими печатными изданиями

Приложение N 2
к Порядку 2

                                  _______________________________________

                                     (наименование общественной, иной

                                  _______________________________________

                                        организации или объединения)

                                  от "___" __________ 20 _ г. N _________

                                СПИСОК ГРАЖДАН

                (обеспечение периодическими печатными изданиями)

                 на ____________________________________________

                       период (I полугодие, II полугодие, год)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Паспортные данные	Индекс	Улица	Дом, корпус	Квартира	Телефон	Категория	Номер удостоверения, дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

     Гарантирую    достоверность    представленных  сведений  и  обязуюсь

своевременно  информировать  об  изменениях,  являющихся  основаниями для

предоставления указанной дополнительной меры социальной поддержки.

     Об  ответственности  за  предоставление   недостоверной   информации

(документов) предупрежден(а).

_______________________________    ______________    ____________________

  (руководитель, наименование         (подпись)            (Ф.И.О.)

общественной, иной организации

       или объединения)